Клинические наблюдения

Хирургическая коррекция язвенного стеноза у больного с амиотрофией Арана-Дюшена

проф. Саакян А.М., Есаян Ш.Л., Габриелян А.М., Галумян А.С.

Сочетание хирургической и тяжелой неврологической патологии затрудняет проведение адекватного хирургического вмешательства из-за проблем с обеспечением анестезиологического пособия. Спинальная амиотрофия Арана-Дюшена (семейная спинальная амиотрофия) наследственная хроническая патология, с характерным прогрессирующим атрофическим парезом из-за поражения передних рогов спинного мозга. Болезнь относится к прогрессирующим патологиям нервно-мышечного аппарата, а наиболее частыми ее видами считаются: 1) детская спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна и 2) доброкачественная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер. Этиология болезни не ясна, у некоторых отмечается наследственно-семейный фактор, однако в большинстве случаев они спорадические. Указывается на значение таких экзогенных факторов, как травма, длительное физическое перенапряжение, интоксикация, инфекции.

Общая анестезия у этих больных сопряжена с определенным риском (3). У них, в частности, противопоказано применение сукцинилхолина (дитилин, листенон) из-за непредсказуемости его воздействия и возможного спровоцирования выраженной гиперкалиемии и злокачественной гипертермии (1,4). Высокая концентрация калия в крови может привести к остановке сердца, а высокая концентрация мышечных белков - к развитию почечной недостаточности (6).Кроме того, использование деполяризующих миорелаксантов часто приводит к развитию такой сильной мышечной ригидности, что могут возникнуть проблемы с принудительной вентиляцией легких, а интубация - стать невозможной (9). Нет ясности в отношении недеполяризующих миорелаксантов, которые некоторыми больными переносятся хорошо, а у других выявляют высокую чувствительность (1,7).

Устранение эффекта миорелаксантов с помощью неостигмона может вновь провоцировать появление мышечной ригидности. Также миотонический ответ может проявиться развитием судорог(9). Вместе с тем, даже низкие дозы б арбитуратов и опиоидов могут привести к выраженному угнетению дыхания (5). Считают, что диприван (пропофол) у этих больных является препаратом выбора для индукции анестезии, поскольку его действие очень короткое. При необходимости хирургии у больных с поздними стадиями болезни рекомендуется по возможности пользоваться региональной или местной анестезией, так как ингаляционные анестетики могут привести к выраженному угнетению дыхания и кровообращения. Возможно также развитие осложнений со стороны органов дыхания (особенно у больных с ЖЕЛ < 30%), в связи с чем в послеоперационном периоде прибегают к продленной ИВЛ (4).

С другой стороны целесообразность регионарной и местной анестезии у этих больных также оспаривается. В частности, считается, что применение эпидуральной анестезии при операциях на желудке требует выполнения достаточно высокого блока (2). При этом, из-за высокого моторного блока, есть риск дыхательных нарушений. Средства для регионарной анестезии в дозах, применяемых с целью получения проводниковой анестезии, замедляют проводимость в сердечной мышце и понижают активность влияния симпатической нервной системы на сердце (9). Кроме того, местные анестетики, обладая определенными нейротоксическими характеристиками, при использовании в больших дозах могут влиять на течение неврологической патологии, с непредсказуемыми последствиями (2,3).

Больной В.А., 52 лет, поступил в отделение обшей и абдоминальной хирургии МВЦ “АртМед” 23.11.2010г. (история болезни N2509/459) с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, декомпенсированным язвенным стенозом и сопутствующей спинальной амиотрофией Арана-Дюшена. При поступлении жалобы на тяжесть в эпигастральной области, тошноту, рвоту, через 30-40 минут после еды, независимо от характера принятной пищи, потерю до 20 кг массы тела за последний год.

Язва луковицы двенадцатипестной кишки выявлена около 12 лет назад, в связи с чем периодически получал противоязвенное лечение. Вследствие прогрессирования болезни (усиление и учащение болевого синдрома, неэффективность противоязвенной терапии, учащение рвоты), в течение последнего года обращался в хирургические клиники г.Еревана (четыре раза) для оперативного лечения, однако в связи со спинальной амиотрофией Арана-Дюшена и высокого анестезиологического риска в хирургическом лечении отказывали.

При осмотре рост больного 164 см, масса тела 44 кг, телосложение астеничное, он кахектиченый, подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожные покровы смуглые, сухие, высыпаний нет. Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Язык сухой, корень покрыт белым налетом. На периферии отеков нет. Температура тела 36,7. Со стороны опорно-двигательного аппарата: боли в мышцах, суставах, костях, скованность движений, боль и скованность в позвоночнике, нарушение походки. Со стороны сердца особых жалоб нет. Тоны ясные, работа ритмичная, ЧСС-105 уд/м. АД 110/80мм рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД -26 в мин. Стул редкий, каждые 6-7 дней, небольшого объема, жидкой консистенции. При пальпации живота - печень не увеличени, образований в полости не выявлено, в мезогастрии определяется расширенный и наполненный жидким содержимым желудок, которая мешает пальпации других образований в брюшной полости. Пальпация правого подреберья по проекции привратника болезненна. Моче-половая система: жалоб нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен.

Показатели лабораторных исследований без особенностей. На ЭКГ - синусовая тахикардия до 100 ударов в мин., незначительное нарушение питания миокарда. При гастроскопии выявлена язва пилоробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, с деформацией постбульбарного отдела и сужением просвета, эрозивный бульбит и атрофический гастрит. Рентгенографически - желудок увеличен в размерах, опущен. Складки грубые, прослеживаются лишь в верхних отделах. Луковица двенадцатиперстной кишки не заполняется, проходимость нарушена. Через 15-20 мин. весь контраст определяется в желудке. На ультразвуковом исследовании нарушений со стороны паренхиматозных органов нет. Желудок расширен содержит около 300 мл жидкости.

Предоперацинная подготовка в течение 4 дней заключалась в разгрузке желудка через назогастральный зонд, инфузионной (коррекции водно-электролитного баланса) и поддерживающей кардиологической терапии. Учитывая высокий анестезиологический риск, было принято решение выполнить максимально щадящую, ограниченную во времени операцию (желудочно-дуоденальный обходоной анастомоз) под общей эндотрахеальной анестезией, без миорелаксантов, в комбинации с местной инфильтративной анестезии.

Седативная премедикация не применялась из-за повышенного риска аспирации на фоне слабости дыхательных мышц и атонии желудка. Вводная анестезия - диприван в дозе 2,5 мг/кг, фентанил 0,005 % - 2 мкг/кг. После опрыскивания полости рта спреем 2% лидокаина, выполнена интубация трахеи трубкой #7,5. Местное обезболивание использовалось только для доступа в брюшную полость (верхне-серединный доступ, (инфильтрация кожи и белой линии по ходу разреза). Между большой кривизной желудка и верхне-горизонтальным отделом двенадцатипестной кишки был сформирован обходной анастомоз ”бок в бок” методикой однорядного непрерывного шва, рассасывающейся синтетической нитью PDS 4-0. Ширина анастомоза до 3 см. Анестезия поддерживалась болюсными введениями дипривана в дозе 2 мг/кг каждые 15 мин и фентанила 0,005% - 1 мкг/кг на разрез и на 25 мин операции. Продолжительность операции 34 минуты, дыхание в течение операции спонтанное, течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, пробуждение гладкое, экстубация в ясном сознании.

В послеоперационем периоде моторно-эвакуаторная функция восстановилась относительно поздно (на 9-10 сутки), возможно в связаи с предшествующей атонией желудка. Осложнений не выявлено, больной получал стандартную инфузионную, антибактериальную и тромболитическую терапию. Выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.

Считаем примененный нами хирургический и анестезиологический подход коррекции декомпенсированного язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки при сопутствующей спинальной амиотрофии Арана-Дюшена удачным примером возможности применения хирургического лечения у этой категории больных.

Список литературы:

1. Самуэльс М. “Неврология”, 1997, Москва, “Практика”
2. “Анестезия при сопутствующих нерво-мышечных заболеваниях”, 2008, Пензенский ГУ, МИ, Кафедра хирургии.
3. “Общая анестезия для больных миопатией”, 2009,
4. Leasus De Liro “Наследственные нервно-мышечные заболевания”, 2009
5. Малышев М.В. ”Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помащь. ”, 2000, Москва, “Медицина”.
6. Baraka A., Jalbout MT” Anesthesia and myopathy. Curr opin”, Anaesthesiol, 2002;15,371-6
7. Breucking E, Reimnitz P, Schara U, Mortier W, “ Anesthetic complications. The incidence of severe anesthetic complicatins in patients and families with progressive muscular dystrophy of the Duchenne and Becker types”.Anesthesist 2000,49,187-95.
8. Бараш П.Дж, Куллен Б.Ф, Стелтинг Р.К,” Клиническая анестезиология “, 2006, Москва, Медицинская литература.
9. Курсов С.В, Никонов В.В, Скороплет С.Н, Науменко В.А, Лизогуб Н.В. Харьковский национальный медицинский университет. Харьковская медицинская академия последипломного образования. “ Особенности анестезии при сопутствующей нервно-мышечой патологии инекоторых заболеваниях центральной нервной системы ( литературный обзор)”. Журнал, ”Медицина неотложных состояний”. 4(35) 2011.

Центральная резекция при раннем раке тела поджелудочной железы

проф. Саакян А.М., Габриэлян А.М., Саакян М.А.

Рак поджелудочной железы является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний и занимает по этому показателю шестое место в мире среди взрослого населения. Прогноз заболевания остается неблагоприятным, а 5-летняя выживаемость достигает в среднем лишь 10%.

Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами при резектабельных опухолях поджелудочной железы являются панкреато-дуоденальная резекция (ПДР) и дистальная панкреатэктомия со спленэктомией. По оценкам некоторых авторов после них осложнения соответственно составляют 30-50% (1, 2) и 25-30% (3, 4). Из-за значительного объема удаляемых структур, у этих больных нередко отмечается ухудшение качества жизни. В последние годы, в связи с широким внедрением в клинику методов лучевой диагностики, участились случаи выявления ранних стадий опухолей поджелудочной железы. В этой связи в литературе появились сообщения об успешных органосохранных операциях при онкопатологии железы - энуклеация опухоли, дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки, резекция головки с сохранением ДПК, центральная резекция и т. д (5, 6). В настоящее время нет однознаного отношения к подобного рода вмешательствам. Если одни считают, что ограниченные резекции показаны только при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы (7), то по мнению других – начальные стадии злокачественных опухолей органа не являются противопоказанием для их проведения, в частности, так называемой центральной резекции (8).

В сообщении представлен случай центральной резекции при раке тела поджелудочной железы I стадии.

Пациентка В., 61г., (история болезни N 817/124) поступила в отделение “общей и абдоминальной хирургии” МВЦ АртМед г. Ереван 20.03.12 года, с жалобами на опухолевидное образование в области шеи, слабость, сердцебиение, периодические боли в эпигастральной и мезогастральных областях. Со слов больной, образование на шее существует больше 20-и лет, со временем отмечая тенденцию к увеличению. Боли в области живота появились 8 дней назад, по поводу чего больная прошла КТ сканирование.

На томограммах было выявлено увеличение щитовидной железы и ее многоузловое поражение. Величина наибольших отдельных узлов составила 1,5см. Также отмечено диффузное уплотнение ткани поджелудочной железы, на фоне которого в области тела и хвоста выявлено очаговое поражение величиной до 1,5см. Расширения Вирсунгова протока и утолщения железы в пораженной части не отмечено. Cо стороны остальных органов патологии выявлено не было. Заключение - новообразование тела поджелудочной железы на фоне ее фиброзных изменений, диффузно-узловой зоб. Данных за вторичный неопластический процесс нет.

При осмотре отмечается деформация шеи за счет тотально увеличенной щитовидной железы, пальпаторно – консистенция плотно-эластичная. Поверхностная пальпация передней брюшной стенки безболезненная, при глубокой пальпации – отмечалась некоторая болезненность в эпигастральной и мезогастральных областях.

Тонкоигольная аспирационная биопсия образования щитовидной железы выявила единичные атипичные клетки на фоне воспалительного процесса.

После завершения клинико-лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен диагноз опухоль тела поджелудочной железы, многоузловой зоб 5-ой степени, слабо выраженный тиреотоксикоз. По рекомендации эндокринолога проведен курс терапии для нормализации уровня гормонов щитовидной железы (тирозол в течении 6 дней).

После нормализации показателей гормонов 27.03.12г больная прооперирована. Верхне- срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Ревизия интраперитонеальных органов патологии не выявила. Вскрыта сальниковая сумка и при ревизии поджелудочной железы выявлено плотное, округлое, до 1.5см образование по передней поверхности тела (фото-01).

Обнаружены отдельные увеличенные лимфоузлы по ходу общей печеночной артерии. Мобилизованы тело и хвост поджелудочной железы по ее нижнему краю, у основания мезоколона. На швах-держалках, подтягивая нижний край железы кверху, ее задняя поверхность отделена от селезеночной вены и по ходу верхнее-брыжеечной артерии создана туннель с выходом на верхний край железы (фото-02). Резиновой держалкой, проведенной через созданный туннель, тело поджелудочной железы подтянуто кверху, что облегчает тупую препаровку ее задней поверхности от селезеночной вены (фото-03).

По верхнему краю тело железы мобилизуется путем перевязки мелких сосудов, отходящих от селезеночной артерии. По ходу общей печеночной и селезеночной артерий выполнена лимфаденэктомия, удалены также клетчатка малого сальника с узлами. Отходя на 2,5 см от видимых краев образования, железа резецирована (центральная резекция) (фото-04).

Культя головки поджелудочной железы наглухо зашита, а культе хвоста, позадиободочно, подведена петля тощей кишки по Ру и сформирована двурядная панкреато-еюностома по типу “конец в бок” на расстоянии до 25см от связки Трейца (фото-05, фото-06).

Непрерывность кишечной трубки восстановлена тонко-тонкокишечным анастомозом “конец в бок”. Подведены два дренажа к области сформированного анастомоза и культе головки поджелудочной железы.

После закрытия брюшной полости выполнена симультантная струмэкмтомия.

Гистологическое исследование (N2012.1227) выявило рак поджелудочной железы T1N0M0, гиперплазию щитовидной железы. В послеоперационном периоде у больной отмечены признаки гипотиреоза и гипопаратиреоза. Находясь под наблюдением эндокринолога, больная получала заместительную терапию, которая привела к нормализации показателей. Швы сняты на 9-ые сутки после операции. Пациентка выписана 06.04.12г в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, гастроэнтеролога и эндокринолога поликлиники. Диспансерное наблюдение с периодическими посещениями. Жалоб при выписке нет. Общие клинические и биохимические показатели, а также показатели онкомаркеров в пределах нормы. В послеоперационном периоде, по рекомендации химиотерапевтов, больная получала 7 еженедельных курсов химиотерапии с применением препарата “Гемзар”. При осмотре через 6 месяцев (27.09.12г) состояние удовлетворительное, КТ исследование рецедива заболевания не выявила. Получает гормональную заместительную терапию. Таким образом, при рано выявленных небольших опухолях тела поджелудочной железы можно успешно проводить центральную резекцию органа с лимфодиссекцией по ходу основных сосудов региона. Приемуществом данной операции над принятыми ПДР и дистальной панкреатэктомией является ее органосберегающий характер. Это позволяет максимально сохранить эндо- и экзокринные функции поджелудочной железы, что важно как для гладкого течения послеоперационного периода, так и для качества жизни больного.

Список литературы

1. Aranha GV. Central (middle segment) pancreatectomy: a suitable operation for small lesions of the neck of the ancreas. Hepatogastroenterology. 2002;49:1713–15.
2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg. 1997;226:248–57. ;discussion 257–60
3. Fahy BN, Frey CF, Ho HS, Beckett L, Bold RJ. Morbidity, mortality, and technical factors of distal pancreatectomy. Am J Surg. 2002;183:237–41.
4. Lillemoe KD, Kaushal S, Cameron JL, Sohn TA, Pitt HA, Yeo CJ. Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann Surg. 1999;229:693–8. ;discussion 698–700.
5. Ikeda S, Matsumoto S, Maeshiro K, Miyazaki R, Okamoto K, Yasunami Y. Segmental pancreatectomy for the diagnosis and treatment of small lesions in the neck or body of the pancreas.Hepatogastroenterology. 1995;42:730–3.
6. Rotman N, Sastre B, Fagniez PL. Medial pancreatectomy for tumors of the neck of the pancreas.Surgery. 1993;113:532–5.
7. Brown KM, Shoup M, Abodeely A, Hodul P, Brems JJ, Aranha GV. Central pancreatectomy for benign pancreatic lesions. HPB (Oxford). 2006;8(2):142-7
8. Omar J Shah; Irfan Robbani; Parvez Nazir; Athar B Khan Central pancreatectomy: a new technique for resection of selected pancreatic tumors. Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT 2009;8(1):93-6.

Клинический случай метастаза меланомы в двенадцатиперстной кишке

Больная женщина, 30 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберии, в пояснице, общую слабость. Считает себя больной в течении 5 месяцев, когда появились боли. В анамнезе отмечает широкое иссечение меланомы кожи правого предплечия в 2007г. Больная в клинике была обследована: по КТ исследованию определяется утолщение стенок дистальной части нижнегоризонтального отдела ДПК до 1,5см на протяжении около 6,5см, сужения просвета нет, подкова и луковица ДПК без особенностей.

По эзофагогастродуоденоскопии в залуковичном отделе несколько ниже БДС имеется образование величиной 3-4см багрового цвета, которое при контакте подкравливает. По общему анализу крови была выявлена гипохромная анемия ( гемоглобин_71г/л ): По другим лабораторным данным значительных отклонений от нормы не было выявлено. Был поставлен предварительный диагноз опухоль нижнегоризонтального отдела ДПК.

Во время интраоперационной ревизии была выявлена малоподвижная опухоль нижнегоризонтального отдела ДПК диаметром около 5см, (фото-1) плотной консистенции, с неровными контурами. Также были выявлены увеличенные лимфоузлы по гепатодуоденальной связке. Во время мобилизации ДПК по Кохеру было выявлено прорастание опухоли в головку поджелудочной железы.(фото-2) Учитывая характер и распространенность процесса была выполнена операция в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. (фото-3)

Патогистологическое исследование удаленного препарата: 2 отдельных очага меланомы в стенке ДПК.(фото-4) Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Резервуарная реконструкция пищеварительного тракта после гастрэктомии

В последние годы важное место отводится восстановлению желудочно-кишечного тракта после тотальных гастрэктомии. Представляем нашу методика резервуарной реконструкции которая представляется эффективной и простой. После тотальной гастрэктомии, отступая от связки Трейца на 14-15 см выкраивается участок тощей кишки длиной в 40-45 см вместе с питающей ее брыжейкой, один конец которой наглухо ушивается (фото-1,Фото-1. На 12-15 см дистальное связки Трейца пересекается тощая кишки.фото-2Фото-2. На 40-45 см дистальное между двумя зажимами еще раз пересекается тонкая кишка.).

Выкроенная кишечная петля позадиободочно проводится в верхний этаж брюшной полости и на расстоянии 20-22 см (середина петли) формируется пищеводно-тонкокишечная стома конец в бок, а непрерывность тонкой кишки восстанавливается тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец (фото-3Фото-3. Выкроенная петля отведена кверху. Сформирован межкишечный анастомоз конец в конец.).

Между приводящими и отводящими петлями, перемещенной в эпигастрий участка тонкой кишки формируется широкий анастомоза образуя резервуар, а незакрытый наглухо конец анастомозируется с 12-перстной кишкой конец в конец (фото-4Фото-4. Сформирвоанный тонкокишечный резервуар после пищеводно-тонкокишечного анастомоза., фото-5Фото-5. Формирование тонкокишечно-дуоденального анастомоза конец в конец., фото-6Фото-6. Окончательный вид соеденения резервуара с 12-перстной кишкой.). Межкишечный анастомоз фиксируется к дефекту мезоколон для профилактики внутренних грыж (фото-7Фото-7. Межкишечный анастомоз фиксированный к дефекту в мезоколон через который кишечная петля для резервуа проведен в эпигастрий.). Все вышеперечисленные анастомозы могут быть сформированы, как с помощью степлеров (что быстро, но дорого), так и методикой однорядного шва, рассасывающей синтетической ниткой (что тоже быстро, но значительно дешевле). (фото-8Фото-8. Межкишечный анастомоз фиксированный к дефекту в мезоколон через который кишечная петля для резервуара проведен в эпигастрий.)

Реконструкции желудочно-кишечного тракта после тотальной гастрэктомии

Сохранение прохождение пищевых масс через 12-перстную кишку считается важным для профилактики пострезекционных состояний характерных для больных после тотальных гастрэктосий. Предлагаем метод простой и быстрой реконструкции, с использованием кисетных швов закрывающих просвет кишечника и регулирующих движение пищевых масс.

После гастрэктомии формируется петлевой пищеводный анастомоз тощей кишкой на 25-30 см дистальные связки Трейца (фото-1Фото-1. На приводящей кишке ближе к пищевода заглушка кишки по Шалимову и между петлями тонкой кишки межкишечная стома по Брауну.). Затем приводящая петля, ближе к пищеводному анастомозу, закрывается поперечным серозно-мышечнымкисетным швом (по Шалимову), который по всему периметру укрывается отдельными серо-серозными узловыми швами. Далее, на 25 см дистальное пищеводного анастомоза формируется 12-перстно-тощекишечный анастомоз “конец в бок” и под ним (дистальные) отводящая тощая кишки закрывается вторым поперечным серозно-мышечным кисетным швом (по Шалимову), которая также укрывается серо-серозными узловыми швами (фото-2Фото-2. Пищеводно-тонкокишечный петлевой анастомоз.). На 3-4 см дистальное него между приводящим и отводящим петлями тощей кишки формируется анастомоз “бок в бок” по Брауну.

Такая техника реконструкции позволяет без пересечения кишечной трубки и формирования дополнительной культи сохранить прохождение пищи через 12-перстную кишку и исключить или снизить вероятность рефлюкса в пищевод и демпинг-синдрома (фото-3Фото-3. На отводящей кишке 12-перстно-тощекишечная стома конец в бок и чуть ниже заглушки кишки по Шалимову.).

Удаление крупных конгломератов лимфатических узлов в хирургии местно-распространенного рака желудка

Распространение рака желудка на регионарный лимфатический аппарат встречается у 75% больных и считается неблагоприятным прогностическим признаком. В ряде случаев пораженные лимфатические узлы образуют большие конгломераты, удаление которых в процесе гастрэктомии необходимо для обработки основных сосудов желудка. В то же время, максимальная диссекция лимфатических узлов повышает эффективность последующей адьювантной химиотерапии и улучшает качество жизни больных. Однако проведение аналогичных диссекций сопряжено со значительными трудностями из-за их локализации вокруг крупных сосудистых стволов и опасностью повреждения последних. В этой связи представляем нашу технику удаления при гастрэктомии крупных конгломератов лимфатических узлов.

Наиболее часто они встречаются в малом сальнике, по верхнему краю поджелудочной железы и в большом сальнике, по пути прохождения правой желудочно-сальниковой артерии (фото-01). Фото-01. Подтянутый кверху желудок по большой кривизне. Два конгломерата лимфатических узлов по ходу правой желудочно-сальниковой артерии и по верхнему краю поджелудочной железы, вдоль общей печеночной артерии. После пересечения перегородки брюшины между сальниковой сумкой и не покрытый брюшиной проксимальной третью поперечно-ободочной кишки, жировая клетчатка тупо (пальцами) мобилизуется и отводится к дистальному отделу желудка. После обработки нескольких небольших сосудов мобилизация продолжается до дистального края верхне-горизонтального отдела 12-перстной кишки, затем жировая клетчатка покрывающая вентральную поверхность головки поджелудочной железы с конгломератом лимфатических узлов отводится к желудку. Здесь же обрабатываются и пересекаются правые желудочно-сальниковые сосуды ( фото-02 ). Фото-02. Мобилизация жировой клетчатки с лимфатическими узлами по ходу правой желудочно-сальниковой артерии. Видны сосуды мезоколона поперечно-ободочной киши. Мобилизация облегчается применением гармонического скальпеля, что позволяет иссечение проводить бескровно.

Большую помощь в бескровном проведении данного этапа оказывает применение гармонического скальпеля ( фото-03 ). Фото-03. Правые желудочно-сальниковые сосуды пересечены на зажимах. Сзади определяется верхне-горизонтальный отдел 12-перстной кишки. После пересечения правых желудочно-сальниковых сосудов ( фото-04,Фото-04. Правые желудочно-сальниковые сосуды пересечены на зажимах. Сзади определяется верхне-горизонтальный отдел 12-перстной кишки.   фото-05 Фото-05. Правые желудочно-сальниковые сосуды пересечены на зажимах. Сзади определяется верхне-горизонтальный отдел 12-перстной кишки.), мобилизуется 12-перстная кишка, перевязывается правая желудочная артерия и на 1,5-2,0 см дистальное антрального жома 12-перстная кишка пересекается. Подтягивание желудка кверху и влево в определенной мере облегчает мобилизацию конгломерата лимфатических узлов по верхнему краю поджелудочной железы (фото-06 ). Фото-06. Отсепаровка конгломерата узлов по верхнему краю поджелудочной железы. В этой зоне узлы часто непосредственно прилежат к крупным сосудистым стволам, инфильтрируя окружающую клетчатку, что затрудняет их мобилизацию, повышая возможность повреждения сосудов. В этом плане определенную помощь оказывает гармонический скальпель, позволяющий обрабатывать ткани в непосредственной близости от сосудов без риска их повреждения (фото-07). Фото-07. Гармоник позволяет безопасно работать вблизи крупных сосудов. Под пальцами хирурга, отведенные к препарату увеличенные лимфатические узлы.

При выраженной инфильтрации окружающих тканей, особенно поджелудочной железы, более безопасна отсепаровка тканей из под капсул железы рассеченной в неизмененном участке на определенном расстоянии от удаляемых тканей с применением диссектора и гармонического скальпеля (фото-08, Фото-08. Область интимного прилежания конгломерата лимфатических узлов к поджелудочной железе. фото-09Фото-09. Отсепаровка конгломерата от поджелудочной железы из под капсулы панкреса с использованием диссектора и гармоника. Определенную помощь оказывает подтягивание конгломерата с капсулой панкреаса кверху.). Тракция опухолевого конгломерата с капсулой поджелудочной железы кверху позволяет гармонику бескровно отделить его от железы и оголить ствол общей печеночной артерии ( фото-10 Фото-10. Частично отсепарованный конгломерат подтянутый кверху, ткань поджелудочной железы без капсулы, снизу крупный артериальный ствол.). Отделение удаляемых конгломератов достигается обработкой малого сальника, с отведением жировой клетчатки к желудку ( фото-13 Фото-13. Конгломерат отсепарован от общей печеночной артерии. Определяются отходящая от последней желудочно-12-перстнокишечная артерия и культя 12-перстной кишки на зажиме.). Полная обработка области предполагает удаление жировой клетчатки области желудочно-12-перстнокишечной, общей и собственно печеночной, селезеночной артерий (фото-14, Фото-14. От узлов очищена общая печеночная артерия до места отхождения селезеночной артерии. фото-15Фото-15. От узлов очищена общая печеночная артерия до места отхождения селезеночной артерии.). В последнюю очередь обрабатывается и пересекается левая желудочная артерия (фото-16, Фото-16. Препарат удален, определяются общая и собственно печеночная, желудочно-12-перстнокишеченая и селезеночная артерии, а также перевязанная культя левой желудочной артерии. фото-17 Фото-17. Препарат удален, определяются общая и собственно печеночная, желудочно-12-перстнокишеченая и селезеночная артерии, а также перевязанная культя левой желудочной артерии.).

Расширенная диссекция лимфатических узлов при хирургическом лeчения рака желудка

Хирургия рака желудка остается основной опцией, позволяющей добиться у больных устойчивых отдаленных результатов и удовлетворительного качества жизни. Подходы к объему диссекции регионарных лимфатических узлов в специальной литературе остаются дискутабельным, хотя все больше хирургов склоняются к необходимости выполнения расширенной лимфаденэктомии (фото-02).

Считается, что она позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и достичь более точного стадирования опухолевого процесса. Опыт последних лет показывает, что при определенных навыках частота послеоперационных осложнений после расширенных лимфаденэктомий не превышает аналогичный показатель после стандартных резекций желудка, когда удаляются только перигастральные лимфатические узлы (фото-01).

В настоящее время диссекция по ходу основных желудочных стволов нами проводится не только для достижения должной абластики хирургического вмешательства (куративные резекции), но и для облегчения обработки и пересечения желудочных сосудов при паллиативных гастрэктомии. Диссекцию лимфатических узлов обычно начинаем после пересечения 12-перстной кишки и формирования ее культи. Часто по верхнему краю поджелудочной железы и в желудочно-поджелудочной связке определяются увеличенные лимфатические узлы ( фото-01, фото-02).

Диссекция начинается с пересечения капсулы поджелудочной железы параллельно ходу общей печеночной артерии и выделения жировой клетчатки с лимфатическими узлами (фото-03). Использование гармонического скальпеля ускоряет ход диссекции, делая ее бескровной ( фото-04, фото-05, фото-06, фото-07). Выделенная жировая клетчатка отводится к желудку (фото-08). Продолжая мобилизацию жировой клетчатки с узлами в проксимальном направлении выделяем левую желудочную артерию ( фото-09). Здесь же обрабатывается и пересекается левая желудочная вена, впадающая в селезеночную вену за поджелудочной железой (фото-10, фото-11, фото-12).

Отсепаровка жировой клетчатки от культи 12-перстной кишки к печени по ходу собственной печеночной артерии позволяет иссечь лимфатические узлы ворот печени, которые затем вместе с жировой клетчаткой малого сальника также отводятся к препарату, оголяя правую ножку диафрагмы (фото-13). Далее пересекается капсула поджелудочной железы над селезеночной артерией (фото-14). Жировая клетчатка с лимфатическими узлами отводится к желудку (фото-15) вместе с брюшиной выстилающей левую ножку диафрагмы.

У нас был один случай анатомического варианта прохождения селезеночная вены над общей печеночной артерией (фото-16), что необходимо иметь ввиду для предупреждения ее повреждения и возможного кровотечения. После завершения расширенной диссекции лимфатических узлов у больных раком желудка в операционном поле остаются очищенные от жировой клетчатки и лимфатических узлов ножки диафрагмы, селезеночная, общая и собственно печеночная артерии, а также в ряде случаев начальный отдел желудочно-12-перстнокишечной артерии (фото-17). При всех считающихся куративными (лечебными) гастрэктомии расширенная лимфаденэктомия нами проводится в обязательном порядке.

Методика формирования печеночно-тонкокишечного анастомоза, с использованием проленовой сетки

Проблема коррекции осложнений, связанных с распространением опухоли, остается одной из сложных в хирургии. Сказанное в полной мере относится к механической желтухе, особенно при отсутствии возможности формирования обходных билио-дигестивных стом. В ряде случаев выходом из положения является печеночно-тонкокишечное соустье, позволяющее отводить желчь по периферическим желчным ходам в просвет тонкой кишки. Однако надежность швов на печени, из-за особенностей ее ткани, недостаточна, что может стать причиной развития тяжелых послеоперационных осложнений.

Предлагаем методику формирования аналогичных анастомозов с использованием продольных лоскутов проленовой сетки для повышения надежности швов соустья. Подобная операция выполняется при обширном опухолевом поражении брюшной полости ( фото-03) и невозможности формирования билио-дигестивного соустья или наружного выведения желчи. Вначале на левой доле определяется участок для краевой резекции и подводится петля тонкой кишки предназначенная для анастомоза ( фото-01, фото-02 ). Выполняется краевая резекция левой доли печени ( фото-04, фото-05 ).

Продольные лоскутки проленовой сетки до 1,5 см ширины и соответствующей длины фиксируются на нижней и передней поверхности печени, вдоль ее резецированного края ( фото-06, фото-07, фото-08 ). Фиксирующие швы проводятся через всю толщ печени продольно ее оси, для предотвращения захвата в шов желчных ходов. Затем формируется двухрядный анастомоз с охватом в шов краев проленовой сетки ( фото-10, фото-11, фото-12, фото-13). При аналогичных анастомозах снижение желтухи, из-за малого калибра выводящих желчных ходов, протекает более медленно. При использовании проленовой сетки случаев недостаточности швов анастомоза не отмечалось.

Панкреатодуоденальная резекция при опухолях поджелудочной железы

Хирургические вмешательства при раке панкреаса все еще остаются относительно редкими и преимущественно выполняются в специализированных клиниках. Техника их выполнения за последние два десятилетия претерпела значительный прогресс, что позволило резко снизить количество послеоперационных осложнений, доведя их до 3-4%, соответственно снизив госпитальную летальность. Наш опыт выполнения панкреато-дуоденальных резекций выявил их хорошую переносимость со стороны больных, низкую частоту осложнений и летальности.

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составляет около 4 часов, при минимальной кровопотере. Ниже приводится наша методика выполнения панкреато-дуоденальных резекций, После лапаратомии, для определения соотношения опухоли к верхним брыжеечным сосудам, мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру мы продолжаем в направлении ее нижне-горизонтального отдела, с выходом к верхней брыжечной вене (фото-01, фото-02, фото-03, фото-04).

Холецистэктомия и дальнейшая мобилизация желчного протока позволяет определить отношение опухоли к общей печеночной артерии, воротной вене и облегчает обработку желудочно-дуоденальной артерии. Оценивается также состояние регионарных лимфатических узлов. На этом этапе также проводится диссекция жировой клетчатки с лимфатическими узлами в области ворот печени и малого сальника (фото-05, фото-06). При мобилизации поджелудочной железы от верхних брыжеечных сосудов и ее пересечении по линии резекции удобно пользоваться гармоническим скальпелем, который обеспечивает бескровность резекции железы (фото-07, фото-08, фото-09).

После удаления препарата восстановительный этап операции начинается с формирования погружного двурядного анастомоза между поджелудочной железой и тонкой кишкой конец в конец. При этом Вирсунгов проток мы не дренируем (фото-10, фото-11, фото-12, фото-13, фото-14). Далее формируются однорядный холедохо-тонкокишечный и желудочно-тонкокишечный анастомозы с применением методики непрерывного шва.

Отдельное дренирование холедоха проводится только у больных с высоким уровнем билирубина (фото-15, фото-16). Операция завершается выключением приводящей петли тонкой кишки по Шалимову и формированием дополнительного межкишечного анастомоза по Брауну, который фиксируется к брюшине у места пересеченной связки Трейца (фото-17).

Резекция правой доли печени

Больной 24 лет поступил на обследование по поводу образования в правой доле печени расположенная в V,VI,VII и VIII сегментах органа. На сонографии и компьютерной томографии процесс интерпретирован как первичный гепатоцелулярный рак, однако исследование печеночных маркеров их повышения не выявило, а черезкожная пункция печени оказалось мало информативной. Учитывая отсутствие поражения регионарного лимфатического аппарата и отдаленных метастазов было решено удалить правую долю печени с патологическим очагом.

  Смотреть фото кадры

Однорядный анастомоз при резекциях желудка

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта в последние годы применяются методики формирования однорядного анастомоза, чему способствовало внедрение в хирургическую практику новых шовных материалов (викрил, монокрил, ПДС, пролен и др.). В течение последних 1,5 лет мы в отделении активно пользуемся однорядными анастомозами, с применением непрерывного шва. За этот период было сформировано более 200 анастомозов, с одним случаем недостаточности тонко-тонкокишечного соустья после субтотальной резекции желудка.

  смотреть видео        Смотреть фото кадры