Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью

Показатель количества больных колоректальным раком (КРР), поступающих на лечение с острой кишечной непроходимостью, продолжает оставаться высоким, составляя до 30% от общего числа больных ККР. Тяжелое соматическое состояние и распространенность опухолевого процесса затрудняют организацию радикального хирургического лечения, повышают уровень послеоперационных осложнений (до 56%) и летальности (до 14%), ухудшают отдаленные результаты и качество жизни больных. Тактика лечения этого контингента больных остается дискутабельной и разработки по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий считаются актуальными по сей день.

С 2004 по 2008 годы по поводу КРР в хирургическое отделение МЦ Канакер-Зейтун поступило 227 больных, из которых 54 (23,8%) с острой кишечной непроходимостью (ОКН). Мужчины и женщины встречались одинаково часто (26 и 28 сучаев соответственно), а средний возраст больных составил 68,8 лет, что выше среднего возраста больных без ОКН – 60,4 года. До поступления на лечение только у 8 (14,8%) из них имелся установленный диагноз КРР, в то время как у остальных характер патологического процесса уточнялся в процессе предоперационного обследования (в основном при раке прямой кишки) или во время хирургического вмешательства (при раке ободочной кишки).

Патологический процесс чаще располагался на левом фланге ободочной кишки (19) и в прямой кишке (17). В клинику больные обращались в среднем через 4 суток (от 2 до 7) после появления симптомов непроходимости, при этом 22 из них (40,7%%) при поступлении жаловались на рвоту. Во всех наблюдениях процесс соответствовал III или IY стадиям заболевания (63,0% и 37,0% соответственно), у 8 (14,8%) имелась диссеминация по брюшине, а у 12 (22,2%) метастазы в печень.

Все операции выполнялись в течение 4-6 часов после поступления больных в клинику. Показаниями для хирургического вмешательства служили жалобы больного, клинические симптомы, показатели объективного осмотра (пальпация, пальцевое исследование прямой кишки), инструментальное исследование (рентгенологическая семиотика и эндоскопия). Радикальные резекции выполнялись у 21 (38,9%), паллиативные резекции у 17 (31,5%) и паллиативные операции (колостомы) у 16 (29,6%). Операции у 18 больных (47,4%) завершались одномоментным формированием анастомоза, а у 20 выведением колостомы.

У 8 больных из 12 с метастазами в печень выполнялись паллиативные резекции опухоли. Опорожнение петель кишки, при формировании одномоментного анастомоза, проводилось на операционном столе через приводящий конец, после резекции опухоли. Кишечная трубка у 7 восстанавливалась стандартным двухрядным анастомозом конец в конец, с последующим его выводом в забрюшинное пространство. У 11 формированием Т-образного анастомоза бок в конец на 10 см проксимальнее резецированного края приводящей кишки, с выводом последнего на переднюю брюшную стенку для разгрузки кишечной трубки. В последущем, через 7-8 суток после операции эти стомы закрывались киссетным швом, без вскрытия брюшной полости.

Частота послеоперационных осложнений у 10 из 37 больных опухолями ободочой кишки (27,0%) и у 1 из 17 раком прямой кишки (5,9%) с ОКН были сопоставимы с аналогичными показателями у больных с неосложненным раком. Из 11 больных с осложнениями 7 были в возрасте старше 70 лет (63,6%). У трех имелась недостаточность швов анастомоза, у 2 внутрибрюшной абсцесс, свыщ и нагноение раны, а также по одному случаю тромбоза легочной артерии и пневмонии. Резекции при метастатическом поражении печени не повышали уровень осложнений и улучшали качество жизни больных.

Разгрузка кишечника на операционном столе не повышала частоту инфекционных осложнений передней брюшной стенки. Летальность составила 9,2% (5 наблюдений) и все они приходились на больных в возрасте старше 70 лет, в двух случаях после радикальной резекции (один с первичным формированием анастомоза), у двоих после паллиативной резекции и один после колостомы.

Считаем, что у большинства больных КРР, осложненных ОКН возможно выполнение резекции опухоли с одномоментным формированием анастомоза. Аналогичная тактика показана как при относительно ограниченных опухолях (с куративной целью), так и при наличии отдаленных метастазов, особенно в печень (с целью паллиации). С учетом сегодняшних возможностй химиотерапиии удаление опухоли позволяет увеличить шансы больных на излечение.

В свою очередь одномоментное восстановление непрерывности кишечной трубки улучшает качество жизни больных и исключает повторное хирургическое вмешательство, что особенно нежелательно у онкологических больных. В то же время, разгрузочные стомы показаны больным старше 70 лет, с неудовлетворительным соматическим статусом или с наличием распространенного по брюшине диссеминированным процессом.

Авторы: А. М. Саакян, А. Р. Акунц, Г. С. Асилбекян, Э. Дж. Байрамян (Отделение хирургии МЦ Канакер-Зейтун, кафедра онкологии ЕрМУ)

Сб 3(35) Международный конгресс. Неотложная хирургия 1-3 октября 2008 Ереван стр.34-35