Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше

Хирургия рака желудка у больных пожилого и старческого возраста остается сложной проблемой, и отношение хирургов к выбору характера операции, объема резекции органа и диссекции регионарного лимфатического аппарата неоднозначно [2,3]. Считается, что высокий уровень сопутствующих заболеваний и особенности хирургии рака желудка (травматичность, длительность, кровопотеря) повышают у них вероятность развития послеоперационных осложнений и увеличивают показатель госпитальной летальности [1,5], ухудшая тем самым непосредственные результаты лечения. В этой связи ряд авторов рекомендуют, даже в ущерб радикализму вмешательства, у возрастных больных проводить менее обширные резекции [4,7]. В то же время в некоторых сообщениях приводятся приемлемые показатели непосредственных результатов лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста после обширных резекций [1,6]. В данном сообщении обобщен наш опыт хирургии рака желудка у больных в возрасте 71 год и старше.

Ретроспективно изучены данные 99 больных раком желудка пожилого и старческого возраста (средний возраст 74 года), прошедших обследование и лечение в 1993-2007 годах. Сопоставительный анализ проводился в двух группах, в зависимости от периода лечения: основная группа (52 наблюдения) госпитализированы в 2003-2007 гг. и контрольная (47) – в 1993-2002 гг. Такое разделение обусловлено принципиальным пересмотром наших подходов к хирургии рака желудка с 2003 года, когда были расширены показания к операциям, увеличены объемы резекции желудка и диссекции регионарных лимфоузлов. Сопоставление проводилось по основным клинико-патологическим характеристикам и параметрам хирургического лечения, а критериями оценки результатов являлись частота послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности. Статистическая обработка проводилась статистической программой SPSS.

Сравнение показало достоверное увеличение количества возрастных больных, леченных после 2003 года, –27,7+3,3% (52 из 188) по сравнению с предыдущим периодом 16,4(2,2% (47 из 287, P>0,01). Показатели распространенности опухолевого процесса по критериям TNM в обеих группах были идентичными (табл. 1). Единственное различие отмечено в показателях вовлеченности в процесс регионарных лимфатических узлов второго и третьего порядка (N2-3). Достоверное увеличение их поражения среди оперированных после 2003 года (38,4(6,7% и 21,3(6,0% соответственно, P<0,05), возможно, связано с более обширными лимфодиссекциями у них и более точным стадированием процесса.

Таблица 1. Распространенность опухолевого процесса в группах

Сопоставление клинических характеристик в группах выявило ряд особенностей, отражающих наши подходы к отбору возрастных больных на хирургическое лечение в сравниваемые периоды (табл. 2). Повышение удельного веса больных в возрасте 71 год и старше среди оперированных в 2003-2007 годах во многом было обусловлено расширением показаний к госпитализации соматически относительно тяжелого контингента. Так, в основной группе достоверно увеличилось количество больных с сопутствующими заболеваниями (75,0±6,0% и 42,6±7,2% соответственно, P<0,01), хотя перечень наиболее часто встречающихся патологий в группах был однотипен: сердечно-сосудистые нарушения (42,8% и 14,9%), диабет (3,8% и 2,1%) и варикоз нижних конечностей (5,8% и 4,3%).

В основной группе более активной была тактика в отношении больных с состоявшимся или продолжающимся кровотечением (23,1±5,8%, P<0,05), высоким – 401 и более уровнем фибриногена (23,1±5,8%, P<0,05), опухолями размером 6 см и более (69,2±6,4%, P<0,001) и соответственно с опухолями, прорастающими в соседние органы и структуры (26,9(6,2%, P<0,001). Анализ данных указывает на изменение нашего подхода к хирургии рака желудка у возрастных больных от осторожного к более реалистичному, позволяющему повысить эффективность онкологической помощи за счет увеличения количества оперированных больных.

Таблица 2. Значимые клинические характеристики в сопоставляемых группах

Хирургическая тактика у больных основной группы также имела ряд существенных отличий. В частности, после 2003 года резко снизились отказы от операции (17,0±5,5% и 1,9±1,9% соответственно, P<0,05), паллиативные вмешательства выполнялись почти с одинаковой частотой, а в отношении резектабельности отмечается клиническая тенденция к ее повышению с 70,2 до 80,8% (P>0,05).

В табл. 3 приведены особенности выполненных резекций в сравниваемых группах. Типичная резекция, при которой производится субтотальная или тотальная гастрэктомия с удалением перигастральных лимфатических узлов и большого сальника, по сегодняшним понятиям соответствует гастрэктомии с лимфодиссекцией в объеме D1, что во многих случаях может расцениваться как паллиативная резекция. Неслучайно после 2003 года их частота резко снизилась, составив в основной группе лишь 4,8±3,3% против 39,4±8,5% в контроле (P<0,05). В то же время в основной группе отмечена тенденция к увеличению расширенных гастрэктомий (73,1±6,2% против 57,6±8,6%), при довольно редком выполнении в обеих группах комбинированных вмешательств. Показатели объема удаления желудка в основной группе указывают на увеличение частоты тотальных гастрэктомий (42,9±7,6% против 27,3±7,8%), хотя разница статистически недостоверна и носит лишь характер клинической тенденции (P>0,05).

Таблица 3. Особенности хирургического лечения

Анализ куративности (радикальности) произведенных гастрэктомий показал, что больше половины вмешательств в контрольной группе (63,6±8,4%, P<0,05) носили паллиативной характер типа R1 (в операционном поле оставались микрометастазы). В то же время, в основной группе имеется выраженная клиническая тенденция к большему количеству куративных гастрэктомий (59,5±7,6% и 36,4±8,4% соот вественно, P<0,05) и только здесь выполнялись циторедуктивные резекции (R2), у больных с осложненным раком желудка, наиболее часто кровотечением.

Важность оценки регионарного лифатического аппарата желудка в стадировании процесса, корректном планировании дальнейшего лечения и прогнозировании диктует необходимость проведения тщательной диссекции лимфатических узлов. Внедрение техники расширенной D2 диссекции в практику отделения позволило значительно увеличить количество удаляемых узлов и улучшить выявляемость их метастатического поражения. Расширенные диссекции лимфатических узлов в основой группе значительно превосходили аналогичный показатель в контроле (83,3±5,8% против 3,0±3,0%, P<0,001), что позволяло удалять 15 и более лимфоузлов у 54,8±7,7% против 3,0±3,0% (P<0,001) и выявить 4 и более метастатически пораженных узла у 59,5±7,6% против 15,2±6,2% в контроле (P<0,05).

Характерно, что в основной группе, как результат более точной оценки, больных без вовлечения в процесс лимфатического аппарата оказалось почти в два раза меньше (21,4±6,3% и 42,4±8,6% соответстенно, P<0,05). Характерно, что методика D2 резекции облегчала обработку сосудов и удаление препарата также у больных с обширным местно-распространенным опухолевым процессом, при выполнении паллиативных гастрэктомий.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения и госпитальная летальность

Как видно из табл. 4 показатели осложнений и госпитальной летальности в группах не отличались и отмечаемое некоторое их повышение во второй группе статистически не достоверно (P>0,05).

Таким образом, наши результаты показывают, что у больных в возрасте 71 год и более можно получить приемлемые непосредственные результаты лечения после проведения обширных радикальных гастрэктомий. Как объем гастрэктомии, так и обширность лимфодиссекции, особенно D2, резекции без спленэктомии или резекции хвоста поджелудочной железы могут быть выполнены у них без увеличения послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Более того, улучшение техники хирургического вмешательства и улучшение анестезиологического пособия позволили проводить у них не только радикальные, но и циторедуктивные резекции позволяющие корригировать осложнения связанные с ростом опухоли. Считаем, что пожилой и старческий возраст не являются противопоказанием для планирования у больных радикального хирургического лечения рака желудка.

А. М. Саакян, А. П. Петросян, А. Р. Акунц, A. M. Габриелян (МЦ Канакер-Зейтун, кафедра онкологии ЕГМУ)

Журнал "Медицинский Вестник" Эребуни N2 (38) ст 34-39 2009 г.

Скачать в формате pdf 1.3 mb