Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Ранняя диагностика рака желудка (РЖ) по республике Армении остается низкой и хирурги часто встречаются с местно-распространенным раком, нередко осложненным стенозом или кровотечением. Этот контингент больных для хирургического лечения считается тяжелым, так как нарушение питания, или низкий уровень гемоглобина, способствуя дисбалансу белков в организме, снижают его репаративные возможности и повышают вероятность послеоперационных осложнений. Неслучайно в ряде работ уровень альбумина в сыворотке и показатель гемоглобина считаются значимыми факторами влияющими на уровень осложнений после хирургического лечения РЖ. Нами изучены непосредственные результаты хирургического лечения осложенного РЖ у больных старше 70 лет.

С 2000 по 2008 годы хирургическое лечение в отделении получали 337 больных, из которых 173 (51,3%) при поступлении имели осложненный процесс, в том числе 116 (67,1%) - стеноз дистального отдела, 43 (24,9%) - дисфагию пищевода III-IY степени и 14 (8,0%) - кровотечение. Сопоставительный анализ результатов лечения проводился между общей группой и 76 оперированными больными (22,6%) в возрасте 71 год и более, среди которых осложненный РЖ имел место у 42 (24,3%). Мужчин в группе было 114 (65,9%), а средний возраст больных составил 59,4 года.

Сопутствующие заболевания отмечались у 64 (36,9%+3,7), что значительно ниже, чем у больных в пожилом возрасте – у 29 из 42 (69,0%+7,1; P<0,01). Наиболее часто имели место различные нарушения деятельности сердца 34 наблюдения, 5(3,1%), сахарный диабет 9 (14,0%), реже встречалась гипертоническая болезнь, варикозная болезнь, патология респираторной системы, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы 15 (23,4%).

Предоперационная подготовка длилась в среднем до 2 суток параллельно с обследованием и в основном была направлена на коррекцию водно-солевого обмена. При кровотечениях хирургическое вмешательство максимально ускорялось, а восполнение кровопотери проводилось по ходу операции или в послеоперационном периоде. Резекции по общей группе выполнялись у 150 больных (86,7+2,6%) и у 32 (76,2+6,6%) в возрасте 70 лет и старше, разница статистически не достоверна (P>0,05).

Соответственно субтотальные дистальные гастрэктомии выполнены у 80 (46,2%) и 17 (40,5%), субтотальные проксимальные гастрэктомии у 8 (4,6%) и 2 (4,8%), тотальные гастрэктомии у 62 (35,8%) и 13 (30,9%). Курабельные резекции R1 в общей группе составили 46,2+3,8% (80 наблюдений), а среди больных пожилого возраста 35,7+7,4% (15), без статистически достоверной разницы (P>0,05). Паллиативные резекции (R1-2) соответственно 40,5% (70) и 40,5% (17). Из других вмешательств применялись обходные анастомозы у 18 (10,4%) и 7 (16,7%), питательные стомы у 3 (1,7%) и 1 (2,4%), пробные лапаротомии у 2 (1,2%) и 1 (2,4%). Свежеотмытые эритроциты и свежезамороженная плазма использовались у 11 в процессе операции и у 10 после хирургического вмешательства, преимущественно у больных с кровотечениями. Средний объем перелитой эритроцитарной массы 400 мл (от 150 до 800 мл).

Послеоперационные осложнения встречались у 26 из 173 больных общей группы (15,0%) и у 11 из 42 (26,2%) в возрасте 71 год и старше (P>0,05). Среди осложнений преобладали перитониты у 8 (4,6%) и 3 (7,1%) соответственно, сердечно-сосудистая недостаточность у 5 (2,9%) и 3 (7,1%), абсцессы брюшной полости у 3 (1,7%) и 1 (2,4%), нагноение раны у 3 (1,7%) и 1 (2,4%), спаечная непроходимость у 2 (1,2%) и 2 (4,8%), по одному случаю печеночно-почечной недостаточности, тромбоэмболии, респираторных нарушений и анастомозита. Если показатель осложнений у больных в возрасте 71 год и старше не превышал показатель по группе, то все 5 наблюдений с летальным исходом имели место у пожилых и старческих больных (11,9%).

Лишь один из них перенес радикальную гастрэктомию, тогда как у остальных 3 гастрэктомии носили паллиативный характер и еще у 1 был обходной анастомоз. В 3 случаях больные оперировались по поводу кровотечения. Если в подгруппе радикально оперированных больных летальность составила 1,3+1,2% (1 наблюдение из 80), то в подгруппе оперированных по поводу кровотечения она повышалась до 21,4+11,0% (3 наблюдения из 14), разница статистически достоверна (p<0,01).

Полученные результаты показывают, что хирурическое лечение осложненного РЖ можно проводить с довольно низким показателем послеоперационных осложений и летальности. Более того, оно может быть успешно применено у пожилых и старческих больных, хотя с возрастом (77 лет и более), особенно при кровотечениях вероятность летальных исходов в раннем послеоперационном периоде значительно возрастает. Радикальные вмешательства позволяют улучшить результаты лечения, а паллиативные гастрэктомии – корригировать состояния обусловленным осложнением и улучшить качество жизни больных. Поэтому считаем, что показания к резекциям при осложненном РЖ должны быть расширены и возраст не должен быть противопоказанием для них.

Авторы: А. М. Саакян, А. П. Петросян, А. М. Габриелян

(МЦ Канакер-Зейтун, кафедра онкологии ЕрМУ) Сб 3(35) Международный конгресс. Неотложная хирургия 1-3 октября 2008 Ереван стр.36-37