Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка

Лечение распространенного рака желудка остается сложнейшей задачей клинической онкологии [1]. Большой опухолевый процесс с/без прорастания в окружающие органы и ткани, поражающий регионарный лимфатический аппарат, нередко становится непреодолимым препятствием для проведения хирургического лечения, что снижает эффективность последующей химио- или лучевой терапии, ухудшая отдаленные и функциональные результаты [6]. В связи с этим в последние годы особое внимание обращается на разработки методик, повышающих резектабельность распространенного рака желудка. В частности, расширены показания к резекциям опухоли у больных со значительным местным и регионарным распространением, затрудняющим обеспечение радикальности вмешательства. Однако отношение к такому подходу в лечении рака желудка неоднозначно.

Сторонники паллиативных резекций (после удаления опухоли в операционном поле остаются или микрометастазы – резекция R1, или неудалимые куски опухоли – R2), считают, что они, уменьшая объем опухолевой массы и вероятность развития осложнений, из-за роста опухолевого процесса, повышают эффективность последующей химиотерапии [4,5]. Противники же подчеркивают, что факт повышения эффективности химио- или лучевой терапии после аналогичных вмешательств еще полностью не подтвержден. Более того, по некоторым данным, принципиальные резекции обширных распространенных опухолей желудка у ослабленных запущенным процессом больных, повышают уровень послеоперационных осложнений и летальности, ухудшают непосредственные результаты хирургического лечения [2,3].

Для изучения данного вопроса нами исследованы непосредственные результаты хирургического лечения 420 больных с распространенным дистальным раком желудка, прошедших обследование и лечение с 1993 по 2003 годы в ОНЦ МЗ РА и в отделении реконструктивной хирургии Медицинского Центра Сурб Нерсес Мец. Среди больных преобладали мужчины – 62,4% (262 случая), средний возраст составил 62,8 лет. Опухолевый процесс у всех или выходил на серозный слой желудка (T3) – 56,9%, или прорастал в соседние структуры и органы (T4) – 43,1%. Метастазы в лимфатические узлы отсутствовали (N0) у 7,9%, поражали только перигастральные узлы (N1) у 29,8%, узлы по ходу основных стволов желудочных сосудов (N2) – у 25,7%, парааортальные и нерегиональные для желудка узлы (N3-N4) – у 20,7%. В 16,0% наблюдений сведений относительно степени лимфогенного метастазирования в историях болезни не найдено (Nх). Отдаленные метастазы отсутствовали (M0) у 287 (68,1%), а поражение отдельных органов (печень, брюшина, яичники, легкие или пупок, нерегиональные лимфатические узлы желудка) отмечалось у 125 (29,8%) (M1). В 1,9% случаев (8 больных) сведений относительно отдаленных метастазов не найдено (Mх). Во всех наблюдениях процесс был морфологически верифицирован и среди опухолей преобладали аденокарциномы различной степени дифференцировки (84,7%).

У больных опухоль локализовалась дистальнее кардиального отдела желудка, с преимущественным поражением антрального отдела (247 больных, 58,8%) и малой кривизны (214 больных, 51,0%). В 23,6% случаев (99 больных) поражение желудка имело циркулярный характер. Размеры опухоли в желудке, в наибольшем диаметре, у 85,0% превышали 3 см и в более чем половине случаев (52,3%) - имели язвенно-инфильтративную форму роста.

Частота послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности изучались в двух группах, в зависимости от периода обследования и лечения: первую группу (320 случаев) составили больные, которые прошли лечение в 1993–1999гг., вторую группу (100 случаев) – 2000–2003гг. Такое разделение связано с изменением наших подходов к хирургическому лечению распространенного рака желудка, когда показания к резекциям начиная с 2000 года были принципиально расширены.

Таблица 1. Характер хирургического лечения в сравниваемых группах

Характер хирургического лечения

Всего

1993 – 1999 годы

2000 – 2003 годы

Хирургия не производилась
Пробная лапаротомия
Шунтирующие операции
Паллиативные резекции
Радикальные резекции

59
43
106
105
107

49 (15,3+2,0%)
41 (12,8+1,9%)
93 (29,1+2,5%)
65 (20,3+2,4%)
72 (22,5+2,0%)

10 (10,0+3,0%)
2 (2,0+1,4%)
13 (13,0+3,4%)
40 (40,0+4,8%)
35 (35,0+4,9%)

1,5
4,6
3,8
3,6
2,4

Всего

420

320 (100,0%)

100 (100,0%)

1,95

Как видно из табл. 1, операбельность у наших больных в среднем составила 86,0%. Только 59 больным (14,0%), из-за распространенности опухолевого процесса или неудовлетворительного соматического состояния организма было отказано в хирургическом лечении. Изучение количества отказов в рассматриваемых группах статистически значимого различия не выявило (15,3 и 10,0% соответственно, P>0,05). Пробные лапаротомии производились у 10,2% (43 наблюдения) и были связаны с ошибками стадирования опухолевого процесса. Примечательно, что если до 2000 года они составили 12,8%, то в последующем периоде – лишь у 2,0% (P<0,05). Думается, это во многом было обусловлено широким использованием ультразвуковой сонографии и компьютерной томографии при стадировании опухолевого процесса. При распространенном раке желудка у четверти больных 25,2% (106 наблюдений) выполнялись шунтирующие операции. Сопоставительный анализ этой группы больных также был в пользу оперированных в период с 2000 по 2003 гг., при этом их уровень с 29,1% снизился до 13,0% (P<0,05).

Таким образом, частота вмешательств без резекции опухолевого процесса выявляет достоверную тенденцию к снижению во второй группе больных. В то же время рассмотрение частоты резекций в сравниваемых группах выявляет противоположную тенденцию. При среднем показателе резектабельности – 50,5% (212 случаев из 420) у всех больных с распространенным дистальным раком желудка до 2000 года она составила 42,8%, в то время как после 2000 года – 75,0% (P<0,001). При этом статистически достоверный рост отмечен как в группе больных с паллиативными (40,0 и 20,3% соответственно, P<0,001), так и радикальными резекциями (35,0 и 22,5% соответственно, P<0,01).

Анализ факторов, позволяющих повысить показатель резектабельности при распространенном раке желудка, выявил, что если в сравниваемых группах основные характеристики организма и опухоли достоверно не отличались, то в подходах к хирургической тактике определялась большая агрессивность. В частности, если у первой группы больных отмечается преобладание дистальных резекций желудка (72,2 и 27,8% соответственно, P<0,05), то во второй группе чаще производились гастрэктомии (60,0 и 40,0% соответственно, P<0,05). Регионарная лимфодиссекция до 2000 года выполнялась недостаточно часто и в малом объеме. Так, у 33 больных (12,1%) лимфодиссекция вообще не производилась (D0), у 99 (36,5%) – удалялись перигастральные узлы (D1) и лишь у 5 (1,8%) – узлы по ходу основных стволов желудочных сосудов (D2). Во второй группе не выявлено больных без лимфодиссекции, у 16,6% (15) выполнена D1 и у 66,6% (60) – D2, т.е. при значительном повышении частоты расширенных лимфодиссекций полностью были исключены случаи резекций без регионарной диссекции узлов. Наконец, отмечено резкое повышение частоты комбинированных резекций при сравнении больных двух групп – с 8,0% (11 из 137) до 32,0% (24 из 75) (P<0,01), что очень важно, если иметь в виду количество больных со стадией T4, при распространенном раке желудка.

Понятно, что такое резкое различие в объеме и характере проводимых резекций должно было отразиться на частоте послеоперационных осложнений и уровне госпитальной летальности.

Таблица 2. Показатели осложнений и летальности в сравниваемых группах

Осложнения и летальность

Всего

1993–1999 годы

2000–2003 годы

Осложнения
- хирургические
- терапевтические

50
30
20

33 (12,1+1,9%)
18 (6,6+1,5%)
15 (5,6+1,4%)

17 (18,9+4,1%)
12 (13,3+3,6%)
5 (5,5+2,4%)

1,5
1,7
0,01

Летальность

19 (7,0+1,5%)

11 (12,2+3,5%)

1,4

Всего

361

271 (100,0%)

90 (100,0%)

1,95

Из 361 больного с различного рода хирургическими вмешательствами (табл. 2), послеоперационные осложнения встречались у 13,9% (50 наблюдений), при этом хирургические – у 8,3% (30), а терапевтические – у 5,6% (20). Госпитальная летальность составила 8,3% (30). Учитывая значительно большую травматичность хирургических вмешательств во второй группе (преобладание резекций, в том числе паллиативных с использованием гастрэктомии, преимущественным применением расширенных D2-лимфодиссекций, а также комбинированных вмешательств), следовало ожидать повышения как количества осложнений, так и уровня госпитальной летальности. Однако сопоставительный анализ изучаемых групп показал, что как общий показатель осложнений, так и хирургические хотя и выявляют определенную тенденцию к повышению, однако статистически достоверной разницы в результатах не определяют (12,1 и 6,6% против 18,9 и 13,3% соответственно, P>0,05). Частота терапевтических осложнений была одинаковой (5,5 и 5,6% соответственно). Аналогичная статистически недостоверная тенденция к повышению отмечается в показателе госпитальной летальности (7,0 и 12,2% соответственно, P>0,05).

Обсуждение. Обобщая полученные результаты, отметим, что изменение идеологии в планировании хирургического лечения распространенного дистального рака желудка (принципиальная резекция опухоли) позволяет значительно повысить резектабельность, доводя ее до 75,0%. Наш опыт показывает, что применение расширенных D2-3 лимфодиссекций часто является необходимостью, так как позволяет надежно обработать основные сосудистые стволы желудка за зоной инфильтрации, обеспечив их контроль на расстоянии. То же касается и комбинированных резекций. Первоначальное их планирование позволяет ускорить ход хирургического вмешательства, снизить травматичность тканей и органов, окружающих желудок и ограничить кровопотерю. Наши данные не подтвердили сообщения относительно значимого роста частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при увеличении объема удаляемых тканей (расширенная D2 диссекция, комбинированные резекции) и после принципиальных резекций с паллиативной целью (резекции R1 и R2).

Считаем важным отсутствие значительных интраоперационных проблем при этих вмешательствах. Поэтому согласны с мнением, что при лечении распространенного рака желудка успешно может применяться хирургия как с радикальной, так и с паллиативной целью. Кроме улучшения возможностей лечения патологии, резекция позволяет повысить качество жизни больных, обеспечив надежный питательный статус, снизив до минимума развитие болевого синдрома при рецидивировании. Считаем, что выявленная клиническая тенденция к повышению показателя осложнений и летальности может быть значительно снижена за счет большей сработанности хирургических бригад, выполняющих аналогичные вмешательства, новых разработок отдельных этапов операции, широкого применения степлеров, улучшения анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных.

Авторы: Саакян А. М., Барсегян А. В., Акунц А. Р.

Журнал "Медицинский вестник" Эребуни, 2004, 3(Т19), ст. 44-47